Меню
Главная - Интеллектуальная собственность - Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)


Росздравнадзора от 23 декабря 2016 г. N 14754 в приложение внесены изменения См. данную в редакторе MS-Excel Приложение N 2(с изменениями от 23 декабря 2016 г.) Регистрационный номер _______________________________ от _______________________________ заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Росздравнадзора) Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») Регистрационный N __________________________________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от «___» _______________________ 20____ г., предоставленной _______________________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) I.

B связи с (нужное указать): реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридических лиц в форме слияния; изменением наименования лицензиата; изменением адреса места нахождения лицензиата; изменением места жительства индивидуального предпринимателя; изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением наименования вида деятельности; изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности; истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности * Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» в силу и срок действия которых истек N п/п Сведения о заявителе Сведения о лицензиате (лицензиатах) Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) 1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя 2.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя 2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) 4. Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) 5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _________________________ Адрес _____________________ Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _________________________ Адрес _____________________ 7. Идентификационный номер налогоплательщика 8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _________________________ Адрес _____________________ Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _________________________ Адрес _____________________ 9.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности _________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________________ 10. Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования Выдан ___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________________________ Бланк: серия ______________________________________________ N _________________________________________________________ Адрес ____________________________________________________ 11. Адреса мест осуществления медицинской деятельности 12.

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется) 13.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) Адрес электронной почты: 14. Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа II.

В связи с (нужное указать): изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности; намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать; прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности; прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность; наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения 1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя 2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) 4. Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) 5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса Выдан ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ N________________________________________________ Адрес _____________________________________________ 7.

Идентификационный номер налогоплательщика 8. Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе Выдан ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ N________________________________________________ Адрес _____________________________________________ 9.

Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) 10. Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) Адрес электронной почты: 11.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа 12. в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать 12.1 Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности. Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности 12.2 Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________________________ Дата _________________________ Номер _______________________ 12.3 Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Наименование органа (организации), выдавшего документ__________________________________________ Дата _____________________________________________ Номер ____________________________________________ 12.4 Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности 13.

в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность 13.1 Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность.
в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность 13.1 Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность.

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются 13.2 Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

14. Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется) 15.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) Адрес электронной почты: К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно . _______________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) «___» ______________ 20___ г.

_____________________ (подпись) М.П. _____________________________ * Далее — медицинская деятельность.

** Нужное указать. < приложение> Приложение >> Содержание

Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2к (с изменениями от 23 декабря 2016 г.) Опись документов Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление медицинской деятельности _______________________________________________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии) представил в Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности N п/п Наименование документа Количество листов 1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности 2. См. текст 3. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре — сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) 4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность 5. См. текст 6. Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, — высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности

«организация здравоохранения и общественное здоровье»

, стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, — высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы», стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, — высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя — высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь — среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет — при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет — при наличии среднего медицинского образования 7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) 8. См. текст 9. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности 10.

Доверенность Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/уполномоченный должностное лицо Росздравнадзора представитель соискателя лицензии: (территориального органа Росздравнадзора) ____________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________________ Дата ___________________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N______________________________ Количество листов ______________________ М.П.

М.П. _____________________________ * Сведения, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе. < приложение> Приложение >> Содержание

Медицинская деятельность

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и территориальные органы Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации в соответствии с Федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлениями Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», от 16.04.2012 № 291 «Об О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», приказами Росздравнадзора от 28.10.2020 № 9936 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» и от 24.11.2020 № 10986 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» осуществляет полномочия по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в отношении: — медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба; — медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи; — иных организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, в части лицензионного контроля (за исключением лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий), полномочий по приостановлению, возобновлению действия и аннулированию лицензий. Информация о поданных заявлениях на получение (переоформление) лицензии, прекращения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, ходе рассмотрения документов и принятии решения о предоставлении (отказе в предоставлении), переоформлении (отказе в переоформлении), прекращения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности доступна заявителям в «Личном кабинете» заявителя и размещается на официальном сайте Росздравнадзора.

Заявление и копии документов на получение (переоформление и прекращении действия) лицензии могут быть поданы заявителем в «Едином окне» Росздравнадзора по адресу: г. Москва, Славянская площадь, д. 4, стр. 1, кабинет 210. Время приема заявлений и документов: понедельник-четверг — с 9-00 ч.

до 17-00ч., пятница – с 9-00 ч.

до 15-45 ч. Перерыв на обед: с 13-00 ч. до 14-00 ч. Заявление и копии документов на получение (переоформление, прекращение действия) лицензии могут быть поданы заявителем в форме электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг: www.gosuslugi.ru Результатами предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности являются: 1) предоставление (отказ в предоставлении) лицензии; 2) переоформление (отказ в переоформлении) лицензии; 4) предоставление сведений из реестра лицензий; 5) прекращение действия лицензии по заявлению лицензиата.

Приложение N 1

Документ утратил силу или отменен к приказу Федеральной службыпо надзору в сфере здравоохраненияот 05.05.2014 N 3166Список изменяющих документов(в ред.

Приказа Росздравнадзора от 23.12.2016 N 14754) См.

данную в MS-Word.Регистрационный номер __________________________________ от _______________ заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Росздравнадзора) Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») 1.Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя 2.Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 3.Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) 4.Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) 5.Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 6.Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателейАдрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индексаВыдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ)Дата выдачи ___________Бланк: серия ___ N ______ Адрес ________________7.Идентификационный номер налогоплательщика 8.Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органеВыдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ)Дата выдачи ___________Бланк: серия ___ N ______9.Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности 10.Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельностьМедицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности11.Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлиныДата __________________Номер ________________12.Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г.

N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, — в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»:12.1.Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с нимНаименование органа (организации), выдавшего документ____________________________________________Дата __________________Номер ________________12.2.Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельностьНаименование органа (организации), выдавшего документ______________________Дата __________________Номер ________________12.3.Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельностьРеквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности13.Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) 14.Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)Адрес электронной почты:15.Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинскойдеятельности прилагается опись документов согласно .

N 210-ФЗ

«Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»

:12.1.Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с нимНаименование органа (организации), выдавшего документ____________________________________________Дата __________________Номер ________________12.2.Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельностьНаименование органа (организации), выдавшего документ______________________Дата __________________Номер ________________12.3.Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельностьРеквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности13.Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) 14.Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)Адрес электронной почты:15.Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинскойдеятельности прилагается опись документов согласно . ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)) «__» _____________ 20__ г. _______________ (подпись) М.П.

———————————<*> Далее — медицинская деятельность.<**> Нужное указать. Открыть полный текст документа

Министерство здравоохранения

Версия портала для слабовидящих включает в себя: возможность изменения размеров шрифта, выбора цветовой схемы, а также содержит функцию «включить / выключить» изображения. Посетитель портала может настраивать данные параметры после перехода к версии для слабовидящих.

Используя настройку «Размер шрифта», можно выбрать один из трех предлагаемых размеров шрифта. При помощи настройки «Цветовая схема» пользователь может установить наиболее удобную для него цветовую схему портала (бело-черная, черно-белая и фиолетово-желтая).

Нажав кнопку «Выкл.» / «Вкл.» можно включить или выключить показ изображений, размещенных на портале. При выключении функции «Изображения», на месте изображений появится альтернативный тест.

Все настройки пользователя автоматически сохраняются в cookie браузера и используются для отображения страниц при каждом визите на сайт, при условии, что посетитель портала не выходил из текущей версии. По умолчанию выбираются следующие параметры: размер шрифта – 22px, бело-черная цветовая схема и включенные изображения.

Для того чтобы вернуться к обычной версии, необходимо нажать на иконку. Увеличить размер текста можно воспользовавшись другими способами: Включение Экранной лупы Windows: 1. Через меню Пуск: Пуск → Все программы → Стандартные → Специальные возможности → Экранная лупа. 2. Через Панель управления: Панель управления → Специальные возможности → Центр специальных возможностей → Включить экранную лупу.

2. Через Панель управления: Панель управления → Специальные возможности → Центр специальных возможностей → Включить экранную лупу. 3. С помощью сочетания клавиш «Windows и ”+”».

Использование сочетания клавиш: 1. В браузерах Internet Explorer, Mozilla Firefox, Google Chrom, Opera используйте сочетание клавиш Ctrl + «+» (увеличить), Ctrl + «-» (уменьшить).

2. В браузере Safari используйте сочетание клавиш Cmd + «+» (увеличить), Cmd + «-» (уменьшить). Настройка высокой контрастности на компьютере возможна двумя способами: 1. Через Панель управления: Пуск → Все программы → Стандартные → Центр специальных возможностей → и выбираете из всех имеющихся возможностей «Настройка высокой контрастности».

2. Использование «горячих клавиш»: Shift (слева) + Alt (слева) + Print Screen, одновременно.

Документы

  1. 1
  2. 2

Приложение N 1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

См. данную в редакторе MS-Excel Приложение N 1(с изменениями от 23 декабря 2016 г.) Регистрационный номер ___________________________________________ от __________________________________ заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Росздравнадзора) Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») 1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя 2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) 4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) 5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________________ N _______ Адрес __________________________ 7.

Идентификационный номер налогоплательщика 8. Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________________ N _______ 9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности 10. Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности 11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины Дата ________________________________ Номер _______________________________ 12.

Реквизиты документов, перечень которых определяется о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, — в отношении документов, на которые распространяется требование Федерального закона от 27 июля 2010 г.

N 210-ФЗ

«Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»

: 12.1. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________________________ ______________________________________ Дата _________________________________ Номер ________________________________ 12.2.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________________________ Дата _________________________________ Номер ________________________________ 12.3.

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности 13.

Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) 14. Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) Адрес электронной почты: 15. Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно .

_______________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) «___» ____________ 20___ г.

____________________ (подпись) М.П.

_____________________________ * Далее — медицинская деятельность.

** Нужное указать. <> Приложение >> Содержание

Лицензирование медицинской деятельности

  1. Для заключения договора с организацией, имеющей лицензию на техническое обслуживание медицинских изделий, (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).
  2. Соискатель лицензии обращается:
  3. В Департамент здравоохранения Брянской области для сдачи пакета документов на лицензирование (заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемые к нему документы по описи) по адресу: 241019, Брянская область, г. Брянск, пер. Осоавиахима, д. 3, корп.1, кабинет 110 (лично или в электронном виде, через портал государственные и муниципальные услуги).
  4. В Управление ФНС России по Брянской области с перечнем документов (с перечнем можно ознакомиться на сайте или в учреждениях налоговых органов по месту регистрации) для регистрации и получения информации, подтверждающей факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.
  5. В Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Брянской области за сведениями, подтверждающими наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
  6. В Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Брянской области за санитарно-эпидемиологическим заключением о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).
  7. В Управление Федерального казначейства по Брянской области, через банки, для уплаты государственной пошлины (Оплата государственной пошлины производится: юридическим лицом, т.е.